痛みのメカニズム分類 — 侵害受容性・神経障害性・中枢性感作と「3ヶ月の壁」

「どこが痛いか」より「なぜ痛いか」

Red Flag の除外で安全を確認したら、次の判断ポイントは痛みのメカニズムです。

私が若い頃にできていなかったのは、まさにここでした。痛む場所に手技を当てることばかり考え、「この痛みは、そもそもどういう仕組みで生まれているのか」を問えていなかった。同じ「腰が痛い」でも、メカニズムが違えば打つ手は180度変わります。

痛みは大きく3つのメカニズムに分けて考えます。

3つのメカニズム

① 侵害受容性疼痛（Nociceptive）

組織への機械的・化学的ストレスを、侵害受容器が拾って生じる「素直な痛み」です。

• 特徴：特定の動作・荷重で再現し、その刺激をやめると引く。痛みの場所と原因組織が概ね一致する
• 臨床の手がかり：動作との明確な関連（コンパラブルサイン）、安静で軽快、局所的
• ここは、私たちが最も介入しやすい領域です

② 神経障害性疼痛（Neuropathic）

神経そのものの損傷・圧迫・易刺激性によって生じる痛みです。

• 特徴：ピリピリ・ジンジン・電気が走るような質。デルマトームに沿った放散、しびれ・感覚異常を伴う
• 臨床の手がかり：神経学的所見（感覚・筋力・反射）、神経の機械的感受性（SLR・スランプ等）
• 「揉む」発想ではなく、神経の通り道・滑走性から考える領域です

③ 中枢性感作（Central Sensitization）

末梢の組織損傷の程度に見合わない強さ・広がり・持続で痛む状態。神経系の感度そのものが上がっています。

• 特徴：痛みが広範囲・左右non-anatomical、軽い刺激で強い痛み（アロディニア）、天候・ストレス・睡眠で変動
• 臨床の手がかり：原因組織と痛みの不一致、過敏性の亢進、心理社会的因子の関与
• ここで局所を揉んだり安静を勧めたりすると、かえって感作を進めることがあります

背景にある考え方は、Gifford の「成熟した生命体モデル（Mature Organism Model）」——痛みは組織からの Input だけでなく、脳での Processing と Output の産物だという視点です。詳しくは修士の臨床記録Vol.8（恐怖という亡霊）で具体例を書いています。

「3ヶ月の壁」— 急性と慢性で戦略が変わる

メカニズムを見極めるうえで、私が最も重視する分岐点が経過3ヶ月です。

• 3ヶ月未満（急性パス）：多くは侵害受容性。組織治癒の過程に沿って、動作との関連を評価し、方向性で介入する（→方向性・部位・荷重で分ける）
• 3ヶ月以上（慢性パス）：中枢性感作が関与してくる確率が上がる。局所アプローチ（湿布・安静・マッサージ）の効果が頭打ちになりやすい

慢性化した痛みに急性期と同じ発想で関わり続けるのが、若手のうちにやりがちな失敗です。私もそうでした。「効かないからもっと強く揉む」は、慢性痛では逆効果になりえます。

慢性パスでは、心理社会的因子を必ず診る

中枢性感作が疑われるとき、評価から外してはいけないのが心理社会的因子です。

• 睡眠：眠れているか（睡眠不足は痛みの感度を上げる）
• 気分：抑うつ・不安の有無
• 破局的思考：「この痛みは一生治らない」「動いたら壊れる」という思考

これらは Red Flag ではなく Yellow Flag——危険信号ではなく、私たちが扱うべき治療対象です。両者を取り違えると、患者さんをいたずらに怖がらせ、痛みを長引かせます（Red Flag と Yellow Flag の違い）。

慢性パスへの介入の方向性

中枢性感作・慢性非特異的な痛みに対しては、考え方そのものを変えます。

• 痛み神経教育（PNE / Explain Pain）：痛み＝組織損傷の量ではない、と脳の解釈を書き換える（Moseley & Butler）
• 漸進的・段階的運動療法：安静ではなく、安全を確認しながら活動量を少しずつ戻す
• 有酸素運動・認知行動的アプローチ：感作した神経系を落ち着かせる

ここで効くのは「患部への手技」ではなく、「脳の警戒を解く」関わりです。安静過信バイアス（痛い＝動かしてはいけない）から抜け出すことが、慢性痛では決定的に重要になります。

まとめ

• 痛みは「どこが痛いか」でなく「なぜ痛いか」で分ける
• 侵害受容性／神経障害性／中枢性感作の3メカニズム
• 経過3ヶ月で急性パスと慢性パスを分け、戦略を切り替える
• 慢性パスでは睡眠・気分・破局的思考の評価が必須。安静でなく段階的運動と痛み教育へ

メカニズムを見極めたら、次は動作・方向性での分類です。→ 方向性・部位・荷重で分ける

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