大学院で受け取ったメッセージ——仮説カテゴリーを埋める、その妥当性を検討する

告白から始めます。私は病理ばかり見ていました

若手の頃の私は、患者さんの前に座ると、頭の中が病名と組織で埋まるタイプでした。画像は何を写しているか。どの組織が痛みを出しているか。変性はどの程度か。

病理を考えること自体は、間違いではありません。問題は、頭の中がそれ「だけ」だったことです。その人がどう立ち、どう歩き、どう身体を使っているか——機能障害の仮説が、私のカルテにはほとんど書かれていませんでした。そして長いあいだ、書かれていないことに気づいてもいませんでした。

当時の私に似たセラピストは、たぶん今も少なくないと思います。逆に、機能ばかり見て危険な病態を見落としかける人もいる。偏り方は人それぞれですが、偏りに気づいていないという点は共通しています。

「施術者によって言うことが違う」が、許せなかった

私が29歳で職場を辞めて大学院に進んだ理由は、ひとつでした。同じ患者さんに対して、施術者によって言うことが違う。あの曖昧さを、根拠から突き詰めたかったからです。

そこで受け取ったメッセージは、突き詰めればたった2つでした。

仮説カテゴリーを埋めること。そして、その仮説カテゴリーの妥当性を検討すること。

仮説カテゴリーとは——推論の「棚」

仮説カテゴリーは、臨床推論の研究者マーク・ジョーンズが提示した枠組みです（Jones, 1992／Jones & Rivett, 2004。私はジョーンズの来日セミナーと、大学院の恩師・亀尾徹先生を通じてこの枠組みを学びました）。

考え方はシンプルで、患者さんについて仮説を立てるべき「棚」が、あらかじめ決まっているというものです。版によって表現は少し異なりますが、およそ次のような棚です。

• 病態・組織の仮説（何が痛みを出しているか）
• 痛みのメカニズムの仮説（侵害受容性か、神経障害性か、痛覚変調性か）
• 機能障害の仮説（どの動き・どの使い方に問題があるか）
• 寄与因子の仮説（何がその問題を作り、維持しているか）
• 注意事項・禁忌の仮説（何をしてはいけないか——Red Flagを含む）
• 患者さん自身の視点（本人はこの痛みをどう捉え、何を期待しているか）
• マネジメントの仮説（何を、どの順で、どこまでやるか）
• 予後の仮説（どのくらいで、どこまで良くなりそうか）

重要なのは、これが「網羅のためのチェックリスト」だということです。棚が決まっているから、空いている棚が見えるようになる。

若手の頃の私をこの棚に当てはめると、一目瞭然でした。病態の棚は、あふれるほど埋まっている。機能障害の棚は、空っぽ。埋めていない棚は、見えていない棚です。カルテに書かれないだけでなく、そもそも頭に浮かんでいませんでした。

空いていた棚が、いまの看板になった

大学院で機能障害の棚を埋める訓練を受けてから、臨床の景色が変わりました。

MRIやレントゲンは、骨や関節の状態を写す検査です。しかし「その人がどう身体を動かしているか」までは映りません。病院で異常なしと言われたのに痛みが続く方の多くは、この「映らない側」——立ち方・歩き方・使い方のクセに手がかりがあります。

いま私のサロンのホームページには、ほぼこのままの文章が書いてあります。そして私のマンツーマン勉強会の名前は「運動機能障害の臨床推論」です。かつて空っぽだった棚が、そのまま看板になりました。自分が一番苦労して開けた引き出しだからこそ、後輩に開け方を教えられるのだと思っています。

埋めるだけでは、半分。妥当性を検討する

メッセージの後半を忘れてはいけません。棚を埋めることと同じ重さで、埋めた仮説の妥当性を検討することが求められました。

仮説は、立てた瞬間はただの候補です。それが使えるものかどうかは、検証して初めて分かります。私の仮説が正しいなら、この検査でこの所見が出るはずだ——出るか。私の仮説と矛盾する所見はないか——意図的に探したか。介入して、予想した変化は起きたか。

これが、私が許せなかった「施術者によって言うことが違う」問題への、大学院の答えでした。言うことが違うこと自体は、仮説の段階では起こります。問題は、その仮説を検証にかけずに言い切ってしまうことです。検証を通せば、妥当でない仮説は淘汰されていく。曖昧さは、断定でなく検証で減らすものだと教わりました。

若手が陥りやすい早期閉鎖——最初の仮説に合う所見だけを集めてしまうクセ——への一番の対抗策も、この「妥当性の検討」を型として持っておくことです。

今日できる一歩：直近のカルテで「空いている棚」を探す

最近みた患者さん1人のカルテを開いて、上の8つの棚と突き合わせてみてください。どの棚には書き込みがあり、どの棚が空白か。

病態は書いてあるのに、機能障害の仮説がない。介入は書いてあるのに、予後の見通しがない。本人の視点が、一行もない——空白の場所は人によって違いますが、必ずどこかが空いているはずです。それがあなたの「見えていない棚」で、伸びしろの正確な位置です。

考え方の偏り（どの推論が頭に浮かびにくいか）は、臨床推論・8つの引き出しチェックで確かめられます。棚（この記事）と引き出し（チェックツール）、両方から自分の癖を眺めると、輪郭がはっきりします。

まとめ

• 仮説カテゴリー＝仮説を立てるべき「棚」のリスト。棚が決まっているから、空白が見える
• 私は病態の棚だけ埋めて、機能障害の棚が空いていた。空いていた棚が、いまの勉強会の看板になった
• 埋めるだけでは半分。支持する所見と矛盾する所見の両方で、妥当性を検討する
• 「施術者によって言うことが違う」への答えは、断定ではなく検証

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自分のカルテの空白を、誰かと一緒に確かめたくなったら——

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あなたの実際の症例で、棚をひとつずつ開けていきましょう。