腰痛の Red Flag（各論）— 「ただの腰痛」に隠れた危険を見逃さない問診と所見

腰痛だからこそ、最初に立ち止まる

腰痛は、私たちが最も多く出会う主訴です。だからこそ「いつもの腰痛」と流してしまう危険があります。腰痛の大多数は運動器の問題ですが、ごく一部に、見逃すと取り返しのつかない病態が紛れ込んでいます。

この記事は、Red Flag の総論を踏まえた「腰痛編」の各論です。問診と所見の具体的なチェックの仕方に絞って整理します。

腰痛で警戒する5つの病態

病態	これを示唆する手がかり
馬尾症候群	サドル麻痺、排尿・排便障害、両下肢の進行性筋力低下
がんの脊椎転移	癌の既往、原因不明の体重減少、夜間痛・安静時痛、50歳以上の新規発症
脊椎感染（化膿性脊椎炎など）	発熱、糖尿病・ステロイド・免疫低下、安静で引かない持続痛
椎体骨折	転倒・外傷、骨粗鬆症、長期ステロイド、限局した叩打痛
腹部大動脈瘤	拍動性の腹部腫瘤、姿勢で変化しない痛み、高齢喫煙男性

そのまま使える、問診の質問セット

私が初診で腰痛を診るとき、機能評価の前に必ず通す質問群があります。ここで一つでも引っかかれば、評価のギアを「治す」から「除外する」へ切り替えます。

① 神経学的緊急を拾う

• 「お尻や股の間、便座に当たる部分がしびれたり、感覚が鈍くなっていませんか？」（サドル麻痺）
• 「最近、尿が出にくい・漏れる、便の感覚が変わった、ということはありませんか？」（膀胱直腸障害）
• 「両脚に力が入りにくくなって、しかも日に日に悪くなっていませんか？」（進行性麻痺）

② 腫瘍・感染を拾う

• 「がんにかかったことはありますか？」
• 「ダイエットしていないのに、体重が減っていませんか？」
• 「熱が出る、夜に痛くて目が覚める、横になっても痛みが引かない、ということは？」

③ 骨折・血管を拾う

• 「転んだり、ぶつけたりしたきっかけはありますか？」「骨粗鬆症と言われたことは？」
• 「姿勢や動きと関係なく、ズキズキ拍動するように痛みますか？」

他覚所見で確認するサイン

問診で気になる答えが出たら、所見で裏を取ります。

• サドル麻痺：会陰部・肛門周囲の感覚低下
• 膀胱直腸障害：尿閉・失禁、肛門括約筋トーヌスの低下
• 進行性の下肢筋力低下：左右差、経時的な悪化
• 限局した叩打痛：棘突起の一点を叩いたときの鋭い痛み（骨折・感染を示唆）

特に馬尾症候群は時間との勝負です。サドル麻痺＋膀胱直腸障害の組み合わせは、その場で運動療法を中止し、緊急での受診につなぐべき所見です。

「即受診」と「経過観察」を分けるしきい値

Red Flag は確定診断ではなく確率のフラグです。では、どこで線を引くか。私の実務的な目安はこうです。

• 即・医療機関へ：馬尾症状（サドル麻痺＋排尿排便障害）／進行する麻痺／拍動性腹部腫瘤の疑い
• 早めの受診を強く勧める：癌既往＋夜間痛、発熱＋安静時痛、明らかな外傷＋叩打痛など、複数の手がかりが重なるとき
• 慎重に経過観察：単独の軽微な所見で、経過が順調（予想どおり改善している）なら、安全を説明しつつ追跡

判断の軸は2つ。**「手がかりが重なっているか」と「経過が予想どおりか」**です。良くなるはずが悪化する腰痛は、それ自体が黄信号です。

見落としと、過剰反応のあいだ

若い頃の私は、画像所見に引っ張られて遠回りをしたことがあります。MRI のヘルニアを犯人だと思い込み、本当の原因を見誤った経験は修士の臨床記録Vol.7（足のしびれ＝神経圧迫という決めつけ）に書きました。

Red Flag も同じで、怖がりすぎて全例を受診に回すのも、見逃すのも、どちらも未熟です。問診で系統的に拾い、所見で裏を取り、経過で確かめる。この型を持てば、過不足のないトリアージができるようになります。

まとめと次の一歩

• 腰痛の大半は運動器の問題。だが馬尾・がん転移・感染・骨折・大動脈瘤を最初に除外する
• 機能評価の前に、問診の質問セットを必ず通す
• 判断は「手がかりの重なり」と「経過の妥当性」で

総論に戻って体系を確認したい方はRed Flag とは何か（総論）へ。自分の評価の組み立てを点検したい方は、評価ナビゲーター（無料）で Red Flag チェックから方向性評価までを試してみてください。